L’obésité est un excčs de masse grasse entraînant des inconvénients pour la santé des individus.
Pour définir précisément l’obésité, il faudrait ętre en mesure d’évaluer la masse grasse et de situer le niveau ŕ partir duquel la morbidité et la mortalité augmentent. Les méthodes de mesure directe de la masse ne sont pas disponibles en routine. En pratique clinique, comme en épidémiologie, on a recours ŕ l’indice de masse corporelle (IMC) qui fournit une estimation indirecte de l’adiposité ŕ partir de deux mesures simples : le poids et la taille et l’indice de masse corporelle (IMC).

L’IMC est le rapport du poids sur le carré de la hauteur (P/T2 kg/m2)

Une augmentation de la mortalité et de la morbidité liées ŕ l’obésité se produit significativement ŕ partir d’un IMC de 30 (par exemple, 94 kg pour 1,77 m). Ce seuil de 30 a été retenu pour définir l’obésité (tableau). Ŕ partir d’un IMC de 40, on parle d’obésité massive ou morbide (par exemple, 125 kg pour 1,77 m). Le surpoids se définit par un IMC compris entre 25 et 29,9. Ces définitions s’appliquent chez la femme comme chez l’homme jusqu’ŕ 65 ans. Au-delŕ de cet âge, la définition de l’obésité n’est pas établie. Chez l’enfant, la définition de l’obésité repose sur d’autres critčres.

Limites de la définition

Ces définitions fondées sur la notion de risque pour la santé lié ŕ l’obésité ont été établies ŕ l’échelle de populations. Elles ont une valeur prédictive individuelle faible et risquent d’enfermer la réflexion médicale dans le cadre étroit, et en partie arbitraire, du “poids idéal théorique”. Elles ne prennent pas en compte d’autres éléments comme :
  l’âge de constitution de l’obésité et son ancienneté ;
  la rapidité de la prise de poids
  la composition corporelle et la répartition du tissu adipeux qui sont susceptibles de modifier la relation IMC-morbidité.

La composition corporelle : masse grasse et masse maigre

La composition corporelle peut ętre trčs différente d’un individu ŕ l’autre. Pour un IMC situé dans les valeurs habituelles, la masse grasse représente en moyenne 20 ŕ 25 % du poids chez la femme et 10 ŕ 15 % chez l’homme. C’est dire que, si l’IMC représente pour l’épidémiologiste et le clinicien l’élément de référence, celui-ci ne suffit plus dans les situations oů une mesure précise de la masse grasse est nécessaire en recherche clinique (3).

L’étude de la composition corporelle chez des sujets občses, peut ętre pratiquée par impédancemétrie monofréquence, voire multifréquences, s’il est nécessaire d’avoir une appréciation du volume des liquides corporels, ou par absorptiométrie biphotonique qui reste la méthode de référence. Le choix d’une méthode repose en fait sur différents critčres, en fonction de l’objectif recherché : masse maigre, masse grasse dans sa globalité, ou analyse de la masse grasse de la partie supérieure ou inférieure du corps, ou nécessité d’analyse des volumes liquidiens. Il devrait ętre pris en compte la précision de la méthode, son coűt, sa facilité de réalisation et l’acceptabilité par le sujet.

a) L’impédancemétrie bio-électrique

L’impédancemétrie bio-électrique, initialement proposé par Thomassé en 1962, a surtout été préconisée pour la mesure des secteurs liquidiens de l’organisme. Elle consiste ŕ faire passer un courant alternatif de faible intensité d’une ou plusieurs fréquences. La mesure de la résistance (impédance) ŕ ce courant, permet en effet d’extrapoler l’eau corporelle et donc la masse maigre, en admettant un facteur d’hydratation constant. La masse grasse est alors calculée par soustraction. Le poids, la taille, l’âge, le sexe sont nécessaires pour obtenir ces résultats ŕ partir des diverses équations prédictives proposées.

  Les appareils monofréquence permettent une évaluation de la masse maigre et de la masse grasse dans leur globalité.
  Les appareils multifréquences permettent une évaluation en plus de l’eau extracellulaire et de l’eau intracellulaire. Ces méthodes, peu coűteuses, largement répandues, nécessitent néanmoins des conditions d’applications trčs standardisées.

Les formules de prédictions établies pour estimer la masse maigre ne sont bien sűr utilisables que pour une population donnée. Elles ne sont que rarement validées chez des sujets présentant une situation pathologique : un excčs de poids, une dénutrition, un âge avancé. Elles sont néanmoins utiles pour une analyse de la masse grasse et de la masse maigre ŕ l’échelon d’une population. Les appareils valides proposent une erreur totale de mesure de la masse grasse en % inférieure ŕ 3,5 %.

Elles sont souvent prises ŕ défaut ŕ l’échelon de l’individu. Des variations de mesures sont également importantes entre les différents appareils et ne permettent pas de comparaisons de résultats entre les différents groupes étudiés avec les différents appareils. L’impédancemétrie peut ętre difficile ŕ utiliser dans les cas d’obésités avec un IMC supérieur ŕ 40 ou des erreurs de mesures sont, le plus souvent, supérieures ŕ 5 % et d’interprétations délicates. Les équations prédictives d’impédancemétrie sont validées chez les patients ayant un IMC inférieur ŕ 35 et non applicables pour des IMC supérieurs.

  L’appréciation de la masse grasse totale et de la masse maigre totale par impédancemétrie est néanmoins plus exacte que celle obtenue par le calcul de l’IMC (4).

  Dans les états de la masse maigre élevée, l’impédancemétrie multifréquences permet de différencier une expansion d’eau totale, des liquides extracellulaires, d’une masse musculaire élevée.

  Dans les cas de masses maigres basses, il peut ętre utile de rechercher une diminution des liquides extracellulaires, de préciser le niveau d’activité physique quotidien, de rechercher une variation de la mobilité, ou de rechercher les causes physiologiques, médicales ou pathologiques de masses musculaires basses.

b) L’absorptiométrie bi-énergétique

L’absorptiométrie bi-énergétique qui est utilisée en densitométrie osseuse depuis 1990, peut maintenant permettre une analyse de l’image densitométrique du corps entier et l’analyse de la composition corporelle globale et de sa distribution régionale. L’absorptiométrie bi-énergétique ou dexa permet en effet de mesurer simultanément la composition corporelle en termes de masse maigre, de masse grasse et de masse calcique. Elle a l’avantage d’ętre reconnue comme précise, permettant la mesure de la masse maigre et de la masse grasse au gramme prčs, reproductible, avec un coefficient de variations intra-individus inférieur ŕ 2 %, quelles que soient les régions du corps, aussi bien en termes de masse maigre que de masse grasse, le męme chez les sujets občses. Les inconvénients sont évidents : le coűt d’acquisition de l’appareillage. Męme si cette technique fait appel aux rayons X, l’irradiation en est négligeable, ce qui autorise, si nécessaire, des examens répétés. Il s’agit néanmoins d’un appareil lourd, installé dans des unités contrôlées en radiations ionisantes. Le poids du sujet est limité ŕ 150 kg, un positionnement rigoureux étant nécessaire pour obtenir une bonne reproductibilité. Il n’existe pas actuellement de standardisation entre les différents fabricants d’appareils et les algorithmes de calcul de composition corporelle sont différents.

c) La détermination des normes

Des études ont été publiées pour apprécier les valeurs moyennes de masse maligre et de masse grasse totales dans différentes populations en bonne santé : enfants, adolescents, sujets âgés, hommes et femmes de 25 ŕ 65 ans ŕ IMC allant de 20 ŕ 40 (4). Les différences interethniques, en fonction du sexe, de I’ŕge et de la corpulence, ont bien sűr été observées. Ces normes sont indispensables pour exploiter les résultats de l’examen au niveau du patient et pour déterminer si, en fonction de la corpulence, la masse maigre est effectivement proche de la valeur moyenne, ou basse ou élevée et définir ainsi un état pathologique de composition corporelle. La dexa permet également l’analyse de la répartition du tissu adipeux au niveau des bras, du tronc, par rapport aux membres inférieurs. Il est possible d’apprécier la graisse de la partie supérieure du corps en pourcentage par rapport ŕ la masse grasse totale ou la graisse dans la partie inférieure du corps par rapport ŕ la masse grasse totale, ou le rapport masse grasse de la partire supérieure du corps par rapport ŕ la masse grasse de la partie inférieure du corps.
Les méthodes de mesures de la composition corporelle peuvent ętre utiles dans les cas oů la mesure de corpulence ou le tour de taille peuvent ętre prise ŕ défaut : variation de la hauteur, de la masse musculaire, de la posture, état oedémateux, ou pour faire la part entre plusieurs facteurs de variations de poids.

d) Appréciation des dépense énergétiques journaličres de l’individu :

Les techniques de mesures de composition corporelle permettent une appréciation individuelle des dépenses énergétiques de repos, sur 24 heures, plus exactes que celles obtenues ŕ partir de formules établies ŕ l’échelon d’une population en fonction de l’âge, du poids et de la taille. L’évaluation de la dépense énergétique liée ŕ l’exercice physique peut ętre appréciée par interrogatoire ou des questionnaires spécialisés. Il est ainsi possible d’obtenir. une appréciation vraisemblable des dépenses énergétiques sur 24 heures du sujet (3). Ces données peuvent ętre une aide ŕ la prescription d’un moyen thérapeutique, peuvent faire partie du bilan de l’évaluation nutritionnelle d’un sujet en excčs de poids. Ces résultats permettent une meilleure définition individuelle de la surcharge en masse grasse lors du bilan préthérapeutique ou du suivi des traitements disponibles de la surcharge pondérale ou de l’obésité.

Les IMC atypiques

Il existe en effet des individus ayant un IMC supérieur ŕ 30 et une masse maigre basse, qui sont plutôt de type sarcopéniques, qui peuvent ętre observés dans plusieurs situations : des traitements corticoďdes, une inactivité prolongée, un hypogonadisme, des maladies neuromusculaires, qui nécessitent bien sűr une prise en charge spécifique visant ŕ augmenter la masse musculaire. A l’opposé, il y a des situations de sujets ayant un IMC supérieur ŕ 30 et une masse maigre élevée, qui peuvent ętre observés lors de l’utilisation de médicaments anabolisants, d’hyperandrogénie, d’exercices physiques de haut niveau. Ces cas correspondent ŕ de fausses obésités. Enfin, il peut ętre particuličrement utile de mesurer la composition corporelle des sujets en excčs de poids, ayant une corpulence élevée, dans une situation clinique atypique, devant une phase de stabilité sous restriction calorique modérée contrôlée, devant une résistance de perte de poids ou devant une reprise pondérale difficile ŕ expliquer...

Le tour de taille : > 88 cm chez la femme, > 102 cm chez l’homme

L’IMC sert plus ŕ caractériser des groupes que des Individus et ne remplace certainement pas l’examen clinique qui permet d’apprécier l’importance et la distribution de l’adiposité. La circonférence de taille, mesurée ŕ mi-distance entre l’épine iliaque antérosupérieure et le rebord costal sur la ligne médio-axillaire, est le critčre le plus simple pour évaluer l’adiposité abdominale. La définition actuelle de l’obésité abdominale est un tour de taille supérieur ŕ 88cm chez la femme (hors grossesse) et 102 cm chez l’homme (5). Le tour de taille ne distingue pas les dépôts adipeux sous-cutanés et viscéraux : seul le scanner abdominal permettrait d’étudier la graisse intraabdominale.

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